La toxina botulínica es un producto biológico generado por la bacteria anaerobia, gram positiva, Clostridium Botulinum. Existen 7 serotipos de neurotoxinas, denominadas desde la A hasta la G, siendo la A de mayor potencia. Su mecanismo de acción es inhibir la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular produciendo denervación química transitoria.
Indicaciones para el uso de toxina botulínica:
- Espasticidad
- Blefaroespasmo
- Distonía cráneo-cervical
- Espasmo hemifacial
- Distonía cervical
- Distonía de extremidades
- Migraña crónica
- Sialorrea
- Síndrome de dolo miofascial
- Dolor neuropático
1) Espasticidad
La espasticidad es un trastorno motríz caracterizado por un aumento del reflejo de tónico de estiramiento (tono muscular) con exageración de los reflejos tendinosos debido a una hiperexcitabilidad del reflejo miotático. Forma parte del síndrome de motoneurona superior y es una de las manifestaciones más frecuentes tras una lesión del sistema corticoespinal descendente.
Los déficits secundarios al aumento del tono muscular pueden ser la rigidéz y la limitación del balance articular, deformidades neuroortopédicas y posturas anómalas que facilitan la aparición del dolor, disminución de la capacidad funcional (AVD), alteración de la manipulación, de la marcha e higiene genital.
El porcentaje de afectación de espasticidad, depende de la patología: 30 % en ACV (Accidente Cerebrovascular), 15 a 20% en TEC (Traumatismo Encéfalo Craneano), 70 % en lesiones medulares, 85 % en Esclerosis múltiple y 70 % en ECNE (Parálisis Cerebral).
La toxina botulínica tiene un nivel de recomendación A en el tratamiento del tono muscular y la función pasiva del en la espasticidad, tanto en miembros superiores como inferiores.
Tras su aplicación, el efecto se inicia de manera progresiva a los 2-3 días, hasta alcanzar su máximo efecto a las 3-4 semanas. Mantiene una duración de 3 a 4 meses. La dosis requerida para cada tratamiento, va a depender de los siguientes modificadores: peso corporal, masa muscular, grado de tono muscular y espasticidad con base en las escalas de Ashworth y Tardieu y resultado de aplicaciones anteriores. Oscila entre 100 a 600 U.
2) Blefaroespasmo
Es la oclusión palpebral involuntaria, espasmódica, intermitente o persistente, bilateral y a menudo discapacitante, de músculos del orbicularis oculi (pretarsal, preseptal y orbital).
3) Distonía Cráneo-Cervical
Es la oclusión palpebral involuntaria, espasmódica, intermitente o persistente del orbicularis oculi, bilateral, acompañada de movimientos distónicos de musculatura facial, oral, mandibular y cervical.
4) Espasmo Hemifacial
Trastorno crónico que se caracteriza por contracciones tipo mioclónicas, unilaterales, involuntarias, irregulares, clónicas o tónicas de músculos inervados por el nervio facial del mismo lado.
5) Distonía Cervical
Es una contracción involuntaria de los músculos de la región cervical que produce posturas anormales en relación a la posición central cefálica. La postura puede ser sostenida o intermitente, puede estar asociado a dolor en 70% de casos. Es la distonía focal más frecuente.
Patrones distónicos: – Torticolis espasmódica: la forma más común, presente en más del 50% de pacientes. – Retrocolis. – Anterocolis. – Laterocolis.
Los patrones se van mezclando o sobreponiendo lo que produce patrones complejos. • Algunas se presentan o asocian con temblor cefálico (temblor no-no o si-si) y otras pueden estar asociadas a temblor esencial comprometiendo las manos.
6) Distonía de Extremidades
Pueden ser generalizadas o focales. Existen las distonías ocupacionales (distonía focal de acción específica), Distonía del escribiente (calambre del escribiente), Distonía de músico.
En el calambre del escribiente, los patrones de presentación más frecuentes son: – Flexo-extensión de la muñeca. – Flexión de metacarpo e interfalángica. – Pronación del antebrazo. Por lo general el temblor está presente en la acción y no en reposo. Se presenta al escribir.
Otros patrones distónicos en extremidades superiores (focales o generalizadas): – Flexión de muñeca – Extensión de muñeca – Supinación de muñeca – Pronación de la muñeca – Aducción del pulgar – Contracción del codo – Extensión del brazo – Elevación del hombro – Abducción del hombro – Aducción del hombro.
7) Migraña crónica
La migraña crónica es la complicación más frecuente de la migraña. Se define por la presencia de cefalea 15 o más días al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura durante al menos tres meses, en ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa. El protocolo indica utilizar 155 a 195 u cada 3 meses en 7 músculos de la cara y el cuello.
8) Sialorrea
La sialorrea, también llamada hipersalivación o ptialismo, es una condición médica caracterizada por babeo o producción excesiva de saliva. Las causas son varias entre ellas Enf. De Parkinson, tumores cerebrales, parálisis de pares craneales y alteraciones digestivas, entre otras. El tratamiento se realiza sobre las glándulas parótidas y submandibulares.
9) Síndrome de dolor Miofascial
El espasmo muscular secundario a desejes, radiculopatías, trastornos posturales o tensión psicogénica, puede ser aliviado con la aplicación de toxina botulínica por el poderoso efecto miorrelajante.
10) Dolor neuropático
La toxina botulínica actúa sobre la nocicepción (sensación dolorosa) mediante la inhibición de la generación de neurotransmisores que generan dolor (Sustancia P) y bloqueo de receptores TRPV1 involucrados en el dolor crónico. El tratamiento se realiza en el tejido celular subcutáneo por encima de la fascia profunda, que es donde discurren los nervios superficiales. Se requiere realizar un mapeo del dolor y la guía ecográfica para lograr resultados clínicos satisfactorios.
METODO DE GUIA DE PROCEDIMIENTOS
Para optimizar el uso de la toxina botulínica, se precisa de una correcta selección de los pacientes y de los objetivos terapéuticos de los músculos diana a infiltrar, asociado a una adecuada técnica de infiltración y un método de localización muscular.
La ecografía es una técnica de imagen basada en el uso de ultrasonidos para elaborar una imagen en tiempo real y detallada de la anatomía. Este método permite analizar la estructura a infiltrar, considerando el grosor muscular y los distintos planos musculares controlando la dirección de la aguja durante el procedimiento. Al mismo tiempo que se inyecta la toxina botulínica, es posible observar la formación de una imagen ecográfica en forma de “nube ecogénica”. El uso ecográfico, lo transforma en un procedimiento más seguro porque permite minimizar el traumatismo de los tejidos durante el procedimiento, disminuyendo el riesgo de difusión del fármaco y de complicaciones (como los hematomas) así como la identificación y control de estructuras vecinas (tejido celular subcutáneo, nervios, vasos y estructuras nobles).